Rückkehrmöglichkeiten in die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und Ausnahmen

"Wer einmal in die Private Krankenversicherung (PKV) wechselt, bleibt immer in der PKV"

Ist das richtig? - Nicht ganz!

Wer sozialversicherungspflichtig beschäftigt ist und oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) verdient, ist nicht mehr dazu verpflichtet, sich in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichern. Diese Beschäftigten können wählen, ob sie weiter gesetzlich krankenversichert bleiben oder in die private Krankenversicherung wechseln möchten. Sie sind dann ggf. freiwillig in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert.

Wer sich für den Wechsel entscheidet, kann allerdings nicht einfach so wieder in die GKV zurück wechseln. Um den Wechsel möglich zu machen, müssen bestimmte Konstellationen vorliegen.

Sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmer können in die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zurück wechseln, wenn sie zum Beispiel ihre Arbeitszeit reduzieren und wieder unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) fallen.

Was ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) und wie hoch ist sie?

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) für sozialversicherungspflichtige Beschäftigte definiert, ob jemand pflichtversichert oder freiwillig versichert ist. Als Pflichtversicherter besteht die Pflicht in der Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) versichert zu sein. Als Freiwillig Versicherter besteht die Möglichkeit zwischen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Privaten Krankenversicherung (PKV) zu wählen. Diese Freiwilligkeit wird auch unter dem Begriff "krankenversicherungsfrei" gefasst. Sie ändert sich zum Januar eines jeden Jahres in dem Verhältnis, in dem die Bruttolöhne und Bruttogehälter je Arbeitnehmer im vergangenen Kalenderjahr zu den entsprechenden Bruttolöhnen und Bruttogehältern im vorvergangenen Kalenderjahr stehen (§ 6 Abs. 6 S. 2 SGB  V). Der konkrete Wert wird in der jährlichen Sozialversicherungs- und Rechengrößenverordnung durch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales verordnet.

Krankenversicherung JAEG Jahresarbeitsentgeltgrenze Entwicklung

Was zählt zur Bemessung des Jahresarbeitsentgelt (JAEG)?

Auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze sind alle Bezüge nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V anzurechnen, die Arbeitsentgelt sind und regelmäßig gewährt werden. Zum Arbeitsentgelt zählen sowohl das laufende Arbeitsentgelt (z.B. Lohn, ...) und einmalige Einnahmen, die mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit mindestens einmal jährlich gewährt werden. Einmalzahlungen (z. B. Urlaubs- oder Weihnachtsgeld) sind als regelmäßig anzusehen, wenn auf ihre Zahlung ein Rechtsanspruch besteht (schriftliche oder mündliche vertragliche Zusicherung) oder die Gewährung auf Gewohnheit oder betrieblicher Übung beruht.

Nicht auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) sind alle Einnahmen anzurechnen, die kein Arbeitsentgelt i. S. d. § 14 SGB IV oder der Sozialversicherungsentgeltverordnung sind. Entgeltbestandteile, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, gehören nicht zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt. 

Unregelmäßige Bezüge, die nicht mit zuverlässiger Sicherheit erwartet werden, dürfen nicht bei der Berechnung des Jahresarbeitsentgelts berücksichtigt werden. Dazu zählen beispielsweise Überstundenvergütungen, es sei denn, sie werden pauschal abgegolten. Pauschale Überstundenvergütungen werden auch gewährt, wenn keine Überstunden anfallen und zählen somit zum regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt.

Zur Beurteilung der Versicherungspflicht wird das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt (JAEG) nach folgendem Schema berechnet:

Einkünfte aus der Beschäftigung im Voraus für ein Jahr

• abzgl. Einnahmen, die kein Arbeitsentgelt sind
• abzgl. Einnahmen die unregelmäßig gezahlt werden (regelmäßig: mindestens einmal jährlich)
•  abzgl. Familienzuschläge

= regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt

Unter welchen Bedingungen ist eine Rückkehr aus der Privaten Krankenversicherung (PKV) in die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) möglich, unter welchen nicht?

Variante 1: Versicherungspflicht tritt ein

Wer aus der Krankenversicherungspflicht herausfällt und sich für die Versicherung in der PKV entscheidet, kann grundsätzlich zurück in die GKV wechseln, wenn wieder Versicherungspflicht eintritt. Dies ist der Fall, wenn

• die Jahresarbeitsentgeltgrenze (auch Versicherungspflichtgrenze genannt) nicht mehr überschritten wird, weil das monatliche Entgelt z.B. durch eine Arbeitszeitreduzierung sinkt. Die Versicherungspflicht tritt dann ab dem Zeitpunkt der Entgeltminderung ein.
• die Jahresarbeitsentgeltgrenze angehoben wird und das Gehalt des betroffenen Arbeitnehmers dann wieder darunter liegt. Die Versicherungspflicht tritt dann ab dem 1. Januar des betreffenden Kalenderjahres ein. Möchte der Arbeitnehmer dennoch in der PKV bleiben, kann er einen Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht stellen.

Variante 2: Vorübergehende Entgeltminderung

Versicherungspflicht tritt auch ein, wenn das Arbeitsentgelt nur vorübergehend unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt. 

Die Entgeltminderung darf jedoch nicht nur von kurzer Dauer sein. Was genau eine kurze Dauer bedeutet, ist nicht konkret geregelt. 

Bei einer zeitlich befristeten Entgeltminderung infolge einer Teilzeitbeschäftigung während der Elternzeit oder im Rahmen einer Freistellung nach § 3 PflegeZG besteht die Versicherungsfreiheit nicht fort. Ausnahme: Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt aus der Teilzeitbeschäftigung übersteigt die Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Nach der Rückkehr zu den ursprünglichen Einkommensverhältnissen muss die versicherungsrechtliche Beurteilung erneut vorgenommen werden. Ergibt diese Beurteilung, dass die Jahresarbeitsentgeltgrenze wieder überschritten wird, endet die Versicherungspflicht jedoch nicht sofort, sondern frühestens mit Ablauf des Kalenderjahres. Außerdem muss auch die JAEG des Folgejahres überschritten werden.

Ausnahme Kurzarbeit und Wiedereingliederung

Ein vorübergehendes Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze wirkt sich auf die Versicherungsfreiheit nicht aus, wenn folgende Sachverhalte vorliegen:

• Kurzarbeit (Ausnahme: Bezug von Transferkurzarbeitergeld) und
• stufenweise Wiedereingliederung in das Erwerbsleben.

In diesen Fällen bleibt der Versicherungsstatus für die Dauer des jeweiligen Tatbestandes unverändert.

Vorausschauende Berechnung des Jahresarbeitsentgelts

Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt wird vorausschauend berechnet. Variable Arbeitsentgeltbestandteile in Form von einmalig gezahltem Arbeitsentgelt, die an die Leistung des Arbeitnehmers geknüpft sind, bleiben dabei unberücksichtigt. Sind sie allerdings üblicherweise Bestandteil des monatlichen Arbeitsentgelts und prägen sie dieses mit, dann müssen sie dem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt zugerechnet werden.

55+ Jahre: GKV-Rückkehr nicht so leicht möglich

Eine wichtige Ausnahme ist das Alter des betroffenen Beschäftigten. Ist der Arbeitnehmer bereits 55 Jahre alt oder älter, wenn die Versicherungspflicht eintritt, gelten besondere Regelungen. Eine Rückkehr in die GKV ist ausgeschlossen, wenn

• in den letzten fünf Jahren keine Versicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorlag und 
• wenn mindestens in der Hälfte dieses Zeitraums der Arbeitnehmer oder dessen Ehepartner krankenversicherungsfrei oder von der Krankenversicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig war. 

Folgende Personen, die in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtig werden, können sich in Ausnahmefällen befreien lassen

• Arbeitnehmer, die
  • durch die Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungspflichtig werden,
  • durch Bezug von ALG I versicherungspflichtig werden, wenn sie mindestens seit 5 Jahren nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert waren,
  • durch Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit während der Elternzeit versicherungspflichtig werden (Befreiung gilt nur für Elternzeit),
  • durch Herabsetzen der regelmäßigen Wochenarbeitszeit nach § 3 Pfegezeitgesetz (PflegeZG) versicherungspflichtig werden,
  • die ihre wöchentliche Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebs herabsetzen (Altersteilzeitbeschäftigung) -> Voraussetzung ist, dass der Beschäftigte seit mindestens 5 Jahren als Arbeitnehmer beschäftigt war
• Rentner oder Rentenangestellte,
• Teilnehmer an einer Leistung zur Teilnahme am Arbeitsleben,
• Personen, die als behinderte Menschen versichert sind (§ 5 Abs 1 N. 7 oder 8 SGB V).